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Dieta personalizzata

Prenotazione

Nota: Le domande poste nel seguente form hanno finalità di catalogazione e ottimizzazione gestionale.
I dati saranno trattati nel rispetto delle normative vigenti in materia di privacy.
Le misure inserite verranno riconfermate dal personale tecnico presente in farmacia.
* Nome
* Cognome
* Indirizzo
* Città
* E-mail
Telefono
Data visita (pref.)
* A che età ha cominciato a prendere peso?
Infanzia Adolescenza Tra i 20 e i 30 anni Dopo i 30 anni Dopo i 50 anni
* Qual' è il peso massimo che ha raggiunto?
*Ha seguito delle diete negli ultimi 5 anni? Si No
* Quante diete ha seguito negli ultimi 5 anni? Nessuna 1 - 2 3 - 5 6 - 10 Più di 10
* Quante volte in passato, in seguito ad una dieta, ha perso almeno 5 kg? Nessuna 1 - 3 4 - 6 Più di 6
* Nella sua famiglia ci sono altre persone obese? No Genitori Fratelli Figli Altri
* Qual' è secondo lei il motivo per cui ha un peso eccessivo?
* Perchè vuole dimagrire?
Sono preoccupato per la mia salute   Per ragioni estetiche
Per migliorare i rapporti interpersonali   Per migliorare la situazione lavorativa
* Polso
cm
* Peso
kg
* Altezza
cm
BMI
* Circonferenza vita
cm
* Circonferenza fianchi
cm
Rapporto vita fianchi
 
Massa magra
%
Massa grassa
%
Pressione minima
Pressione massima
* Attività fisica
Intolleranze alimentari? Nichel Istamina Latte Favismo Celiachia
Come funziona
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Come effettuare le misurazioni corrette
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